我市将实施职工医保门诊共济保障机制明年起，门诊看病可报销 

  本报讯（记者 夏旭光） “我市从2000年建立职工医保制度以来，一直实行的是统筹基金和个人账户相结合的模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着经济社会的发展，个人账户的局限性也逐步显现。”11月2日，市医保局党组书记、局长郑娟告诉记者，2023年1月1日，我市将实施职工医保门诊共济保障机制，实现门诊医疗费用从个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变，满足参保人员普通门诊保障需求。 

  职工医保门诊共济保障机制主要包括，建立普通门诊统筹制度，将参保人员普通门诊费用纳入医保报销，实现门诊就医有基本医保报销和个人账户支付双重保障，解决个人账户门诊保障能力不足的问题。调整个人账户计入办法，在职职工个人账户计入比例由原来的个人缴费部分（2%）和单位缴费部分（1%至1.5%），逐渐转为只划入个人缴费部分，2022年先将单位缴费划入个人账户的部分减少50%，即0.5%至0.75%，退休人员暂时保持不变。个人账户家庭共济使用，个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。 

  建立门诊共济保障机制，通过保障方式的转变，可以更好地发挥医保基金使用效率，提高普通门诊保障水平，实现“一调一建立、一扩一提高”。“一调”指的是调整职工医保个人账户计入政策，由改革前个人缴费的全部和单位缴费的一小部分（1%至1.5%）调整为个人缴费基数的2%；“一建立”指的是建立普通门诊统筹，将常见病、多发病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销；“一扩”指的是按照省局统一要求逐步扩大职工医保门诊慢特病的病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、国家谈判药品门诊保障机制药品费用纳入统筹基金报销；“一提高”指的是单位缴费划入个人账户的部分进入统筹基金，用作门诊共济，提高普通门诊的保障力度。 

  职工普通门诊统筹制度将坚持保基本、可持续的原则，2023年起付线为：一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构800元。在职职工在一、二、三级定点医疗机构的基金支付比例分别为70%、60%、50%；退休职工在一、二、三级定点医疗机构的基金支付比例分别为75%、65%、55%。年度支付限额2000元。 我市将根据医保基金运行情况结合经济发展水平，逐步提高职工普通门诊统筹待遇。此外，考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高，医疗需求更大，我市将倾斜报销比例，退休人员比在职职工高5个百分点；逐步增加纳入门诊保障的慢特病病种范围，老年人受益程度会更大，受益面更广；老年人可使用参加职工医保的子女们的个人账户，进一步减轻老年人门诊费用负担。